Le guide pratique de votre couverture santé PRO BTP

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LE GUIDE PRATIQUE DE VOTRE COUVERTURE SANTÉ PRO BTP

SOMMAIRE Un contrat santé sur mesure . ............................... 3 Un contrat adapté............................................................4 Des garanties adaptées...................................................6 Vos remboursements en pratique.................................10 Les avantages du 100 % Santé...................................... 14 Des services au plus près de vos besoins ........ 15 Vos services en ligne......................................................16 Les + du contrat santé...................................................18 Un accompagnement en cas de difficulté...................19 Une offre vacances adaptée à vos revenus..................21 Découvrez dans ce guide tous les avantages de votre nouveau contrat santé qui viennent compléter ceux de votre couverture prévoyance. Bonne lecture, Laëtitia BALLY Directrice des Ressources Humaines du Groupe Léon Grosse Chez Léon Grosse, la santé de nos collaborateurs est au cœur de nos priorités. La spécificité de notre secteur requiert une complémentaire santé fiable, robuste et dotée de garanties solides. Nous avons donc choisi l’organisme assureur PRO BTP, déjà en charge de notre couverture prévoyance. En réunissant ces deux contrats, nous bénéficierons du même niveau de qualité pour toutes nos garanties et d’un point de contact unique. En complément de cet accompagnement personnalisé, PRO BTP propose de nombreux services innovants pour faciliter l’accès aux soins, le tout accessible via un espace personnel simple d’utilisation. Pour tous les projets de vie ou dans les moments difficiles, vous pourrez aussi bénéficier des dispositifs solidaires de PRO BTP.

UN CONTRAT SANTÉ SUR MESURE

UN CONTRAT ADAPTÉ

PRO BTP est l’acteur de référence de la complémentaire santé collective et individuelle des professionnels du BTP. Vous bénéficiez d’un contrat santé responsable et conforme à vos obligations légales et conventionnelles.

TROIS FORMULES DE BÉNÉFICIAIRES Votre régime est modulable. Vous disposez de 3 formules de cotisations au choix :

ISOLÉ

DUO

FAMILLE

5 NIVEAUX DE COUVERTURE POSSIBLES Votre régime est modulable et s’articule autour de 5 niveaux de couverture.

Renfort Santé + Option 1

Renfort Santé + Option 2

Base

Option 1

Option 2

Au choix

5 niveaux de garanties possibles pour une couverture sur mesure

UN RENFORT INDIVIDUEL POUR LES SALARIÉS Vous pouvez améliorer vos garanties avec le renfort Santé individuel. La cotisation de ce régime est prélevée directement sur votre compte bancaire. Pour en bénéficier, vous devez adresser un mandat SEPA et fournir un RIB aux équipes PRO BTP.

→ UNE COUVERTURE COMPLÈTE

Souscrit par votre employeur, le contrat santé PRO BTP rembourse les dépenses liées à vos frais de santé, dans la limite de vos garanties. Nous intervenons pour différents soins comme par exemple :

CONSULTATION DE MÉDECINS GÉNÉRALISTES OU SPÉCIALISTES

HOSPITALISATION (en plus de la prise en charge prévue par votre contrat prévoyance)

SOINS ET PROTHÈSES DENTAIRES

MÉDECINES COMPLÉMENTAIRES (psychologues, ostéopathes, diététiciens…)

OPTIQUE

PROTHÈSES AUDITIVES

→ VOS BÉNÉFICIAIRES

Salarié affilié

Conjoint du salarié affilié

Enfants

Ascendants à charge fiscale

Le détail est à retrouver dans votre notice d’information et sur votre espace «Mon compte» probtp.com

DES GARANTIES ADAPTÉES

GARANTIES - Prestations exprimées y compris remboursement de la Sécurité sociale Base Option 1 y compris le régime de base Option 1 + RENFORT y compris le régime de base Option 2 y compris le régime de base

Option 2 + RENFORT y compris le régime de base

SOINS COURANTS HONORAIRES MÉDICAUX SECTEUR CONVENTIONNÉ

Consultations et visites généralistes & de spécialistes - Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO (1) - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO (1) Actes techniques médicaux, radiologie & échographie - Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO (1) - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO (1) Soins externes - Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO (1) - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO (1)

450 % BR 400 % BR

130 % BR 110 % BR

300 % BR 180 % BR

400 % BR 380 % BR

350 % BR 200 % BR

450 % BR 400 % BR 450 % BR 400 % BR

130 % BR 110 % BR 130 % BR 110 % BR

300 % BR 200 % BR 300 % BR 200 % BR

400 % BR 400 % BR 400 % BR 400 % BR

350 % BR 200 % BR 350 % BR 200 % BR

SECTEUR NON CONVENTIONNÉ

400 % TA 400 % TA

Consultations et visites généralistes Consultations et visites spécialistes

110 % TA 110 % TA

180 % TA 180 % TA

380 % TA 380 % TA

200 % TA 200 % TA

HONORAIRES PARAMÉDICAUX

Auxiliaires médicaux définis par le Code de santé publique y compris soins infirmiers

450 % BR 450 % BR

130 % BR 130 % BR 100 % BR

300 % BR 300 % BR 100 % BR

400 % BR 400 % BR 100 % BR

350 % BR 400 % BR 100 % BR

Transports pris en charge par la Sécurité sociale

Séances d'accompagnement psychologique remboursées par la Sécurité sociale

100 % BR

ANALYSES & EXAMENS DE LABORATOIRE

Analyses et examens de laboratoire remboursés par la Sécurité sociale

450 % BR

130 % BR

300 % BR

400 % BR

350 % BR

PHARMACIE

Pharmacie, vaccins remboursé à 15%, 30% et 65% par la Sécurité sociale Vaccin antigrippe non remboursé par la Sécurité sociale Prothèses capillaires & mammaires, autres prothèses, petit appareillage, gros appareillage, fauteuil roulant, semelles orthopédiques, autres produits

100 % BR

100% Frais Réels

100 % Frais Réels

MATÉRIEL MÉDICAL

600 % BR

200 % BR

400 % BR

600 % BR

HOSPITALISATION HOSPITALISATION MÉDICALE & CHIRURGICALE (2) HONORAIRES

450 % BR 400 % BR

130 % BR 110 % BR

300 % BR 200 % BR

400 % BR 400 % BR

350 % BR 200 % BR

- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO (1) - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO (1)

FRAIS DE SÉJOUR

Secteur conventionné : seul le TM sera remboursé au tiers. Le reste à charge dans la limite de la garantie ci-contre sera remboursé sur présentation de facture acquittée. Secteur non conventionné : pas de tiers payant. Les frais seront remboursés dans la limite de la garantie ci-contre et sur présentation de facture acquittée.

500 % BR

130 % BR

400 % BR

500 % BR

400 % BR

100 % BR

300 % BR

200 % BR

FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (3)

100 % FR

Dès le 1 er jour, sans limitation de durée

100 % FR

AUTRES

Forfait 130 € / jour 100 % du forfait 100 % du forfait Forfait 60 € / jour Forfait 130 € / jour

Chambre particulière dès le 1 er jour sans limitation de durée

Forfait 40 € / jour 100% du forfait 100% du forfait Forfait 45 € / jour Forfait 40 € / jour

Forfait 70 € / jour 100 % du forfait 100 % du forfait Forfait 45 € / jour Forfait 70 € / jour

Forfait 100 € / jour 100 % du forfait 100 % du forfait

Forfait 100 € / jour 100 % du forfait 100 % du forfait Forfait 60 € / jour Forfait 100 € / jour

Forfait sur les actes ≥ 120 € ou K ≥ 60

Forfait patient urgences

Lit accompagnant enfant (en cas d'hospitalisation d'un enfant de moins de 12 ans, dès le 1 er jour) Chambre particulière maternité sans limitation de durée

Forfait 45 € / jour

Forfait 100 € / jour

OPTIQUE Voir les conditions de renouvellements des équipements. ÉQUIPEMENT OPTIQUE 100% SANTÉ (classe A)

La prestation est remboursée à hauteur de 100 % des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire. Sont également remboursés selon les mêmes conditions, la prestation d’appairage, la prestation d’adaptation visuelle et le supplément applicable pour les verres avec filtre (selon les conditions définies par la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale). Équipement optique (verres et monture) - Monture limitée à 30 € 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Prestation spécifique à l’appairage des verres 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR ÉQUIPEMENT OPTIQUE TARIFS LIBRES (classe B) Équipement optique (verres et monture) - Monture limitée à 100 € Voir grille optique Voir grille optique Voir grille optique Voir grille optique Voir grille optique Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR ÉQUIPEMENT OPTIQUE MIXTE Équipement optique mixte (verres et monture) 100 % FR sur les éléments qui relèvent de la classe A et voir la grille ci-dessus pour ceux de la classe B Bon à savoir ! Il est impossible de cumuler le forfait prévu pour un équipement à prise en charge libre et le remboursement d'un équipement 100 % Santé. LENTILLES

100% BR + 250 € par an et par bénéficiaire 250 €/an/bénéficiaire

100% BR + 100 € par an et par bénéficiaire

100% BR + 200 € par an et par bénéficiaire

100% BR + 250 € par an et par bénéficiaire

Lentilles remboursées par la Sécurité sociale

80 €/an/ bénéficiaire

Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale

150 €/an/bénéficiaire 200 €/an/bénéficiaire 200 €/an/bénéficiaire

Plafond commun aux lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale

Non

CHIRURGIE DE L'ŒIL

Intervention chirurgicale de la myopie (par œil dans la limite de 2 yeux par an et par bénéficiaire)

900 €

534 €

634 €

800 €

Option 2 + RENFORT y compris le régime de base

DENTAIRE SOINS & PROTHÈSES DENTAIRES 100% SANTÉ La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des honoraires limites de facturation (H.L.F.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire. Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR PROTHÈSES DENTAIRES (Y COMPRIS INLAY-ONLAY CORE) DU PANIER TARIFS MAÎTRISÉS & DU PANIER TARIFS LIBRES* La prestation est remboursée dans la limite des honoraires limites de facturation (H.L.F.). Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale une fois le plafond atteint, le remboursement est alors égal à 125% BR 250 % BR 450 % BR 550 % BR 550 % BR 650 % BR SOINS DENTAIRES Soins dentaires conservateurs 100 % BR 150 % BR 250 % BR 200 % BR 300 % BR Inlay-onlay 100 % BR 250 % BR 350 % BR 250 % BR 350 % BR ORTHODONTIE Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 125 % BR 350 % BR 450 % BR 450 % BR 550 % BR AUTRES ACTES NON PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE Prothèses dentaires non remboursées - 107 € / an / bénéficiaire 307 € / an / bénéficiaire 150 € / an / bénéficiaire 350 € / an / bénéficiaire AIDES AUDITIVES Prise en charge limitée à une aide auditive par oreille tous les 4 ans. Voir conditions de prise en charge. AIDES AUDITIVES DU PANIER 100% SANTÉ (CLASSE I) La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire. Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires > à 20 ans 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires ≤ à 20 ans 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR AIDES AUDITIVES DU PANIER TARIFS LIBRES (CLASSE II) Le forfait inclut la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire. Implants dentaires - Forfait 300 € par an et par bénéficiaire Forfait 300 € + 5% PMSS par an et par bénéficiaire Forfait 15% PMSS par an et par bénéficiaire Forfait 20% PMSS par an et par bénéficiaire PLAFOND DENTAIRE pour les postes marqués d’un astérisque (*) ci-dessus Plafond par an et par bénéficiaire 150% PMSS

425 % BR Dans la limite de 1 700 € par oreille et par bénéficiaire 120 % BR Dans la limite de 1 700 € par oreille et par bénéficiaire

200 % BR Dans la limite de 1 700 € par oreille et par bénéficiaire 120 % BR Dans la limite de 1 700 € par oreille et par bénéficiaire

425 % BR Dans la limite de 1 700 € par oreille et par bénéficiaire 120 % BR Dans la limite de 1 700 € par oreille et par bénéficiaire

Aides auditives remboursées par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires > à 20 ans

Aides auditives remboursées par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires ≤ à 20 ans

CONSOMMABLES, PILES, ACCESSOIRES (CLASSE I ET CLASSE II)

100 % BR

Consommables, piles, accessoires

100 % BR

CURES THERMALES

250 % BR

Soins, hébergement, transport

100 % BR

200 % BR

250 % BR

Forfait 400 €/an/ bénéficiaire

Forfait 200 €/an/ bénéficiaire

Forfait 350 €/an/ bénéficiaire

Forfait 400 €/an/ bénéficiaire

Forfait

DIVERS

Assistance

Oui

1 % PMSS par séance

2% PMSS par séance dans la limite de 5 séances par an et par bénéficiaire Tous actes confondus

2% PMSS par séance dans la limite de 3 séances par an et par bénéficiaire Tous actes confondus

2% PMSS par séance dans la limite de 5 séances par an et par bénéficiaire Tous actes confondus

Acupuncture, chiropractie, ostéopathie Sur présentation d’une facture acquittée ou d’une note d’honoraires du praticien justifiant de sa spécialité (cachet, n° ADELI...)

dans la limite de 3 séances par an et par bénéficiaire

Tous actes confondus

3% PMSS/an/ bénéficiaire 6% PMSS/an/ bénéficiaire

2% PMSS /an/ bénéficiaire 5% PMSS/an/ bénéficiaire

3% PMSS/an/ bénéficiaire 6% PMSS/an/ bénéficiaire

Ostéodensitométrie osseuse non remboursée par la Sécurité sociale

3% PMSS/an/ bénéficiaire

Fécondation in vitro non prise en charge par la Sécurité sociale Allocation frais d'obsèques (limitée aux frais réels engagés) en cas de décès accidentel du participant sur présentation de la facture acquittée des frais d'obsèques Actes de prévention conformément aux dispositions du code de la Sécurité sociale (Article R 871-2 du code de la Sécurité sociale)

1 525 €

Oui

LEXIQUE : BR : base de remboursement de la Sécurité sociale TM : ticket modérateur FR : frais réels PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale BRR : Base de remboursement de la Sécurité

PLV : Prix limite de vente. Il correspond au prix maxumum de vente à l’assuré. À défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre. HLF : Honoraires limites de facturation. Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. Depuis 2019 et progres sivement, des honoraires limites de factura tion seront appliqués à certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles conte nues dans le panier 100% santé Prestation d’adaptation visuelle : Lors du renouvellement par l’opticien d’une

ordonnance médicale de verres correc teurs, un examen de la vue peut être réalisé et facturé par l’opticien aux fins d’actualiser l’ordonnance. Prestation d’appairage : Dans les cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes avec deux types de verres différents (indice réfraction différent ou type de verres diffé rents), une prestation d’appairage de verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d’équilibrage de la monture. Cette pres tation spécifique pourra alors être facturée par l’opticien. (1) Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée au sens de l’article L871-1 du Code de la

Sécurité sociale : OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obs tétrique). (2) Les règlements des régimes de pré voyance collective prévoient la prise en charge de certaines prestations par la pré voyance. Cette prise en charge au titre des régimes de prévoyance vient le cas échéant en complément des remboursements à charge du présent régime santé. (3) À l’exclusion de l’hospitalisation en centres de long séjour ou maisons de re traites médicalisées et des hébergements complets (MAS, IME, IMM).

sociale reconstituée TA : Tarif d’autorité TM : Ticket modérateur FR : Frais réels

PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale PASS : Plafond annuel de la Sécurité sociale

DES GARANTIES ADAPTÉES

GRILLE OPTIQUE CLASSE B (Tarifs libres)

GRILLE dans le réseau SÉVÉANE

Base Option 2 + RENFORT Les plafonds ci-dessous incluent le ticket modérateur et la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire Option 1 Option 1 + RENFORT Option 2

Équipement (monture + deux verres)

Équipement monture et verres simples

100% BR + 140 € 100% BR + 419,85 € 100% BR + 540 € 100% BR + 419,85 € 100% BR + 540 €

Équipement monture et verres mixtes (simple + complexe)

100% BR + 170 € 100% BR + 447,5 € 100% BR + 577,50 € 100% BR + 475 €

100%BR+605€

Équipement monture et verres mixtes (simple + très complexe)

100% BR + 170 € 100% BR + 472,5 € 100% BR + 612,50 € 100% BR + 510 €

100%BR+650€

Équipement monture et verres complexes

100%BR+200€ 100%BR+475€

100%BR+615€

100%BR+530€

100%BR+670€

Équipement monture et verres mixtes (complexe + très complexe) 100% BR + 200 € 100% BR + 500 €

100%BR+650€

100%BR+565€

100%BR+715€

Équipement monture et verres très complexes

100%BR+200€ 100%BR+525€

100%BR+685€

100%BR+600€

100%BR+760€

Monture au sein de l’équipement limitée à

100 €

160 €

100 €

160 €

GRILLE Hors réseau SÉVÉANE

Base Option 2 + RENFORT Les plafonds ci-dessous incluent le ticket modérateur et la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire Option 1 Option 1 + RENFORT Option 2

Équipement (monture + deux verres)

Équipement monture et verres simples

100%BR+112€ 100%BR+356€

100% BR + 476 € 100% BR + 419,85 € 100% BR + 540 €

Équipement monture et verres mixtes (simple + complexe)

100%BR+156€ 100%BR+378€

100%BR+508€

100%BR+432€

100%BR+562€

Équipement monture et verres mixtes (simple + très complexe)

100%BR+156€ 100%BR+398€

100%BR+538€

100%BR+460€

100%BR+600€

Équipement monture et verres complexes

100%BR+200€ 100%BR+400€

100%BR+540€

100%BR+444€

100%BR+584€

Équipement monture et verres mixtes (complexe + très complexe) 100% BR + 200 € 100% BR + 420 €

100%BR+570€

100%BR+472€

100%BR+622€

Équipement monture et verres très complexes

100%BR+200€ 100%BR+440€

100%BR+600€

100%BR+500€

100%BR+660€

Monture au sein de l’équipement limitée à

100 €

160 €

100 €

160 €

ANNEXE : GRILLE OPTIQUE

a) Dans les cas suivants : • Par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ; • Par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est ≤ à +4,00 dioptries ; • Par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est ≤ à 6,00 dioptries.

Verres simples

Verres mixtes (simple + complexe)

b) Par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

c) Dans les cas suivants : • Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries • Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries • Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie • Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries • Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4,00 et +4,00 dioptries • Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est ≤ à +4,00 dioptries • Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries

Verres complexes

Verres mixtes (simple + très complexe) Verres mixtes (complexe + très complexe)

d) Par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f.

e) Par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f.

f) Dans les cas suivants : • Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries ; • Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est > à +4,00 dioptries ; • Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est < à -8,00 dioptries et dont le cylindre est ≥ à 0,25 dioptrie ; • Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est > à 8,00 dioptries.

Verres très complexes

• Variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie, • Variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries, • Variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries. La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappe lées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médi cale précédente, soit selon les dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance. Pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvelle ment minimal des verres n’est applicable lorsqu’intervient une dé gradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmo logiste sur une prescription médicale. Aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique. Les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique : • Glaucome, • Hypertension intraoculaire isolée, • DMLA et atteintes maculaires évolutives, • Rétinopathie diabétique, • Opération de la cataracte datant de moins d’un (1) an, • Cataracte évolutive à composante réfractive, • Tumeurs oculaires et palpébrales, • Antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois, • Antécédents de traumatisme de l’œil sévère datant de moins d’un (1) an, • Greffe de cornée datant de moins d’un (1) an, • Kératocône évolutif, • Kératopathies évolutives, • Dystrophie cornéenne, • Amblyopie, • Diplopie récente ou évolutive. Les troubles de réfraction associés à une pathologie générale : • Diabète, • Maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante), • Hypertension artérielle mal contrôlée, • Sida, • Affections neurologiques à composante oculaire, • Cancers primitifs de l’œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syn drome paranéoplasique. Les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours : • Corticoïdes, • Antipaludéens de synthèse, • Tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires. La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.

LA PRISE EN CHARGE EST LIMITÉE : Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renou vellement de la prise en charge d’un équipement (respective ment une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres), Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renou vellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipe ment (respectivement une monture et deux verres), Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d’un équipement (res pectivement une monture et deux verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai d’un an s’applique. Les différents délais s’entendent par rapport à la date de déli vrance du dernier dispositif concerné pour l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renou vellement séparé des éléments de l’équipement. PRISE EN CHARGE DE DEUX ÉQUIPEMENTS La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant : • Une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients, qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits (vision de près, vision de loin), • Une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance. La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire. CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT ANTICIPÉ (VIII.2 de l’arrêté du 3 décembre 2018 ou article L.165-1-2 du Code de la Sécurité sociale) Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renou vellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’in tervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations suivantes : • Variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres, • Variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin, • Somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin,

VOS REMBOURSEMENTS EN PRATIQUE

Vos frais de santé sont pris en charge par la Sécurité sociale et PRO BTP dans la limite des garanties de votre contrat. La participation forfaitaire de 1 € par acte reste à votre charge sauf cas d’exonération prévu par le Code de la Sécurité sociale.

Base de remboursement de l’Assurance Maladie (BR)

Régime obligatoire (RO)

Ticket modérateur (TM)

Dépassements d’honoraires (éventuels)

Participation forfaitaire

Montant remboursé par l’Assurance Maladie (RSS)

Montant pris en charge par PRO BTP, dans la limite des garanties du contrat

Montant restant à votre charge

Le montant de remboursement de la Sécurité sociale est calculé selon la discipline (généraliste ou spécialiste) et le secteur d’activité du médecin consulté (secteur 1 ou secteur 2).

Bon à savoir → Le parcours de soins coordonnés garantit un remboursement optimal. Il démarre toujours par votre médecin traitant. → Le médecin de secteur 1 ne pratique pas de dépassement d’honoraires. Celui de secteur 2 propose des honoraires libres. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. Dans la limite de vos garanties, PRO BTP prend en charge une partie de ce montant. → Le praticien adhérent à l’option de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM) s’engage à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l’accès aux soins de ses patients. Ainsi, la Sécurité sociale vous rembourse sur une base plus élevée et, avec le complément de PRO BTP, vous êtes assuré d’une meilleure prise en charge. → La télétransmission Noémie est une connexion entre votre complémentaire santé PRO BTP et l’Assurance maladie. Elle permet l’envoi automatique de vos décomptes de remboursement de soins. L’avantage : aucune démarche à faire pour un remboursement plus rapide.

Exemples de remboursements

AVEC COMPLÉMENTAIRE PRO BTP – NIVEAU OPTION 2

SANS COMPLÉMENTAIRE

Pour une couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires pour un honoraire limite de facturation de 500 € :

Reste à charge 0 €

Remboursement PRO BTP 428 €

Reste à charge 428 €

Remboursement SS 72 €

Remboursement PRO BTP 94,30 €

Reste à charge 0 €

Pour des verres et une monture pour un prix moyen de 115 € :

Reste à charge 94,30 €

Remboursement SS 20,70 €

Découvrez d’autres exemples de remboursements :

Honoraires chirurgien non adhérent OPTAM

Frais engagés : 500 €

OPÉRATION EN SECTEUR PRIVÉ - HONORAIRES CHIRURGIEN NON ADHÉRENT OPTAM OU OPTAM-CO

Reste à charge 201,13 € Reste à charge 0 € Reste à charge 0 € Reste à charge 0 € Reste à charge 0 €

BASE

OPTION 1

OPTION 1 AVEC RENFORT

→ Base de remboursement Sécurité sociale 271,70 € → Taux de remboursement par la Sécurité sociale 100 % → Remboursement de la Sécurité sociale 271,70 €

OPTION 2

OPTION 2 AVEC RENFORT

Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement de votre régime Reste à charge

Paire de lunettes (monture + verres)

Frais engagés : 620 €

Reste à charge 419,85 € Reste à charge 144,85 € Reste à charge 4,85 € Reste à charge 89,85 € Reste à charge 0 €

BASE

OPTIQUE (verres complexes)

OPTION 1

→ Base de remboursement Sécurité sociale 0,05 € par verre + 0,05 € pour la monture → Taux de remboursement par la Sécurité sociale 60 % → Remboursement de la Sécurité sociale 0,09 €

OPTION 1 AVEC RENFORT

OPTION 2

OPTION 2 AVEC RENFORT

Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement de votre régime Reste à charge

Bon à savoir Au-delà du 100% Santé, votre régime propose un meilleur remboursement pour les achats effectués dans le réseau SÉVÉANE. Fort d’un meilleur remboursement, les prix maîtrisés du réseau diminuent votre reste à charge.

Couronne céramo-métallique

Frais engagés : 650 €

Reste à charge 350 € Reste à charge 110 € Reste à charge 0 € Reste à charge 0 € Reste à charge 0 €

BASE

COURONNE CÉRAMO-MÉTALLIQUE SUR MOLAIRE

OPTION 1

OPTION 1 AVEC RENFORT

→ Base de remboursement Sécurité sociale 120 € → Taux de remboursement par la Sécurité sociale 60 % → Remboursement de la Sécurité sociale 72,00 €

OPTION 2

OPTION 2 AVEC RENFORT

Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement de votre régime Reste à charge

Consultation de spécialiste non adhérent OPTAM

Frais engagés : 90 €

Reste à charge 65,70 € Reste à charge 49,60 € Reste à charge 3,60 € Reste à charge 45 € Reste à charge 1 €

BASE

CONSULTATION D’UN MÉDECIN SPÉCIALISTE POUR UN PATIENT DE PLUS DE 18 ANS

OPTION 1

OPTION 1 AVEC RENFORT

→ Base de remboursement Sécurité sociale 23 € → Taux de remboursement par la Sécurité sociale 70 % → Remboursement de la Sécurité sociale 15,10 €

OPTION 2

OPTION 2 AVEC RENFORT

Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement de votre régime Reste à charge

Bon à savoir Retrouvez votre médecin sur le site annuaire santé d’Ameli (https://annuairesante.ameli.fr/), pour savoir s’il adhère ou non à l’option de pratique tarifaire maîtrisée et les prix moyens qu’il pratique. Vous disposez d’un service de téléconsultation disponible depuis l’application BTP Santé ou votre espace personnel intégralement pris en charge par PRO BTP à hauteur de 6 téléconsultations par an et par bénéficiaire.

5 consultations d’ostéopathe à 70 € par séance

Frais engagés : 350 €

Reste à charge 234 € Reste à charge 140 € Reste à charge 140 € Reste à charge 0 € Reste à charge 0 €

BASE

5 CONSULTATIONS D’OSTÉOPATHE À 70 € PAR SÉANCE

OPTION 1

OPTION 1 AVEC RENFORT

→ Base de remboursement Sécurité sociale - → Taux de remboursement par la Sécurité sociale 0 % → Remboursement de la Sécurité sociale -

OPTION 2

OPTION 2 AVEC RENFORT

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LES AVANTAGES DU 100% SANTÉ

Grâce à votre contrat santé responsable, vous accédez aux paniers de soins du 100% Santé. Il s’agit d’une sélection de lunettes, prothèses dentaires et auditives intégralement remboursées par la Sécurité sociale et PRO BTP. Vous restez libre de choisir des équipements en-dehors du 100% Santé. Dans ce cas, ils sont remboursés dans la limite des garanties de votre contrat santé.

POUR L’OPTIQUE 17 montures adultes et 10 montures enfants. Verres antireflets, anti-UV, durcis et amincis.

POUR LES PROTHÈSES DENTAIRES Prothèses céramiques pour les dents visibles et métalliques pour les autres dents.

POUR LES PROTHÈSES AUDITIVES Équipement d’une valeur allant jusqu’à 950 € et proposant au moins 12 niveaux de réglage. Renouvelable tous les quatre ans.

À noter En optique, vous avez la possibilité de mélanger des équipements du panier de soins 100% Santé et des équipements hors panier de soins 100% Santé. Pour les prothèses dentaires, un panier «tarifs maîtrisés» est mis en place. Il vous propose des prothèses à un prix de vente limité. Il peut y avoir un reste à charge selon les garanties de votre contrat.

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→ Des tarifs préférentiels avec le réseau Sévéane Le réseau Sévéane propose des soins de qualité à tarifs maî trisés. Il est constitué de plus de 14000 professionnels de santé, partenaires de PRO BTP (4100 opticiens, 4900 chirur giens-dentistes, 3 800 audioprothésistes, 800 ostéopathes et chiropracteurs et près de 280 implantologues). De plus, selon votre niveau de garanties et le type de soins, utiliser ce réseau vous permet d’obtenir de meilleurs remboursements. Géolocaliser les professionnels de santé depuis l’application ou l’espace personnel PRO BTP. → Des dépenses maîtrisées avec Info devis santé Avant d’engager une dépense importante, faites analyser vos devis pour des soins dentaires, un équipement optique ou une prothèse auditive par notre service Info devis santé. Vous serez ainsi informé sur le montant remboursé par PRO BTP et la somme qui restera à votre charge. Ce service est accessible depuis la messagerie de l’application ou de l’espace abonné. → Un écosystème e-santé innovant • Un service de téléconsultation pour échanger avec un médecin sans vous déplacer, 24 h/24, 7 j/7. • La possibilité d’un 2 e avis médical pour bénéficier de l’avis d’un comité d’experts en moins de sept jours. • L’accès à un centre de santé intégrative contre le cancer : l’Institut Rafaël propose une prise en charge complémentaire au médical pour dépasser le cancer avec un suivi personnalisé pendant et après la maladie. • Une aide à la prise en charge des troubles « Dys » (dyslexie, dyscalculie, dysorthographie) chez l’enfant. Poppins est une thérapie numérique destinée à la rééducation des troubles spécifiques de l’apprentissage par un entraînement cognitif et rythmique.

santé

UN ACCOMPAGNEMENT EN CAS DE DIFFICULTÉ

Pour vous protéger et vous épauler tout au long de votre vie personnelle et professionnelle, PRO BTP met à votre disposition des services adaptés : gratuité, aides financières et dispositifs dédiés… En voici une sélection. LES SPÉCIFIQUES LES PICTOS SONT TRAITÉS DANS LA COULEUR DE LA CIBLE

UN ACCOMPAGNEMENT EN SITUATION DE DEUIL En cas de veuvage avant 55 ans, PRO BTP propose un dispositif complet d’accompagnement : un soutien psychologique, un séminaire de reconstruction, une aide au financement des activités extrascolaires des orphelins, des réductions sur des vacances en France et un accompagnement aux démarches administratives. DES PRÊTS POUR AMÉLIORER VOTRE HABITAT → Prêt à taux réduit pour la primo-accession ou des travaux dans la résidence principale → Prêt pour l’adaptation du logement des salariés de moins de 56 ans, bénéficiant d’une rente invalidité → Prêt travaux d’amélioration de la performance énergétique du logement, pour les salariés de moins de 67 ans bénéficiant du dispositif « MaPrimeRénov’ » ou d’un certificat d’économie d’énergie. UN SOUTIEN EN CAS DE SURENDETTEMENT En partenariat avec la Fédération Française des Associations CRESUS, PRO BTP vous offre la possibilité d’être secondé lorsque vous vous trouvez en surendettement ou malendettement. Les situations sont analysées au cas par cas. Après acceptation, un suivi approprié vous est proposé. PARTICULIERS ENTREPRISES ARTISANS santé & prévoyance santé & prévoyance santé & prévoyance

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LES SPÉCIFIQUES LES PICTOS SONT TRAITÉS DANS LA COULEUR DE LA CIBLE

PARTICULIERS UNE ASSISTANCE EN CAS DE BESOIN En cas d’hospitalisation de plus de 2 jours, de maladie ou d’accident, PRO BTP est à vos côtés et vous propose des garanties d’assistance au moment où vous en avez le plus besoin : transfert à l’hôpital et retour au domicile, aide-ménagère à domicile, assistance aux enfants et aux ascendants, garde au domicile de l’enfant malade… UNE AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE DIFFICULTÉ Si vous êtes dans une situation de vulnérabilité du fait d’une maladie ou d’un accident ou que vous devez faire face à des charges exceptionnelles nécessitant une intervention urgente, PRO BTP peut vous aider à régler vos dépenses exceptionnelles de santé ou celles de vos ayants droit. En complément des prises en charge de votre régime de base et de votre contrat santé, des aides peuvent vous être accordées pour diminuer votre reste à charge, après examen de chaque situation et sur la base de justificatifs. DU SOUTIEN POUR LES AIDANTS Si vous êtes en charge d’un proche dépendant, vous pouvez compter sur le soutien de PRO BTP : service d’écoute et d’accompagnement aux démarches administratives, aide à l’aménagement du logement, concept innovant de vacances familiales «Vacances, Répit, Familles ». ENTREPRISES ARTISANS prévoyance prévoyance prévoyance santé & prévoyance santé & prévoyance santé & prévoyance

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UN DISPOSITIF DÉDIÉ À LA PRÉPARATION DE LA RETRAITE

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5 Passer de la vie active au statut de retraité n’est pas une étape simple. Pour vous y préparer, vous pouvez, à partir de 45 ans, bénéficier d’un Entretien Information Retraite (EIR), afin de faire le point sur vos droits et votre niveau de vie. Des réunions et des séminaires sont aussi au programme.

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UNE OFFRE VACANCES ADAPTÉE À VOS REVENUS

L’offre vacances du groupe PRO BTP est composée de huit villages en France et d’une trentaine de destinations dans le monde. Sa politique tarifaire donne accès à des vacances de qualité à un prix préférentiel.

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NOTRE OFFRE «JEUNES PARENTS» À la naissance du 1 er enfant et jusqu’à ses 2 ans (7 ans en cas d’adoption), vous pouvez bénéficier de tarifs réduits : → 99 € par adulte pour un séjour de 7 nuits en location ou demi pension dans un club PRO BTP ou un camping en France, → ou une réduction de 250 € pour tout autre séjour de 7 nuits minimum à l’étranger. NOTRE OFFRE «GRATUITÉ POUR LES MOINS DE 15 ANS» Vos enfants de moins de 15 ans peuvent partir gratuitement avec vous. Cette offre exceptionnelle est valable pour un séjour unique en France, hors transport aérien. Dans le cas de séjours en location, la gratuité s’applique à une chambre supplémentaire pour les enfants ou par une réduction de -25 % par enfant de moins de 15 ans (sans aller au-delà de -50 % sur le séjour total). L’option restauration gratuite pour les moins de 15 ans est prise en charge si elle s’effectue au moment de la réservation.

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Une question sur votre contrat santé ? Vous bénéficiez d’une équipe dédiée et d’un seul point de contact.

Téléphone : 04 92 38 33 66

(disponible du lundi au vendredi de 8h30 à 19h00 et le samedi

de 9 h 00 à 13 h 00) Adresse postale : PRO BTP – Léon Grosse Contrat Santé 93901 Bobigny Cedex 9

Espace abonné : www.probtp.com

ASSOCIATION DE PROTECTION SOCIALE DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS (PRO BTP) Régie par la loi du 1 er juillet 1901 - Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS - SIREN 394 164 966 BTP-PRÉVOYANCE Institution de prévoyance du Bâtiment et des Travaux publics régie par les dispositions du titre III du livre IX du code de la Sécurité sociale - Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS - SIREN 784 621 468

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